发热伴血小板减少综合征--

  新型布尼亚病毒感染

  发热伴血小板减少综合征（SFTS）是发热伴血小板减少综合征病毒（新型布尼亚病毒简称SFTSV）感染引起，是一种主要经蜱传播的自然疫源性疾病。目前为止我国河南、湖北、山东等25个省份报告了本地病例。SFTS主要表现为发热、血小板减少、白细胞减少、乏力及消化道症状及多脏器功能损伤等，病情严重者可出现抽搐、昏迷、休克、全身弥散性血管内凝血、多脏器功能衰竭等,甚至导致死亡,目前报道病死率达10%,并可引起人-人传播。2009年在中国大陆首次被发现以来，其发病范围逐步扩大。近年来，SFTS报告病例逐年上升，且病死率维持较高水平，严重威胁人民群众生命安全，成为重要的公共卫生问题。发热伴血小板减少综合征是法定传染病，未分类，按照乙类传染病管理。（参照山东疾控中心）

  病原学

  新型布尼亚病毒属于布尼亚病毒科是1975年命名的一组有包膜的负链RNA病毒,因首先从乌干达西部的布尼亚韦拉分离到而得名。由该科病毒引起的人类自然疫源性疾病中,重要的有肾综合征出血热(HFRS)、汉坦病毒肺综合征(HPS)、裂谷热(RVF)、克里米亚-刚果出血热(CCHF,即新疆出血热,XHF)和白蛉热(SF,又名“三日热”)等。主要通过蚊、蜱、白蛉等节肢动物传播，部分通过啮齿动物直接传播。

  新型布尼亚病毒是我国与2010年（2011）首次发现和命名的，该病毒与布尼亚病毒科白蛉病毒属的裂谷热病毒的氨基酸同源性约为30%。

  布尼亚病毒科病毒抵抗力弱，对热敏感，60度30分钟就可以完全灭活病毒，不耐酸，乙醚、氯仿、甲醛、次氯酸等常用消毒剂及紫外线照射等迅速灭活。

  流行病学

  (一)传染源(宿主和传播媒介)

  1.蜱虫

  蜱虫（长角血蜱）是SFTS病毒的主要传播媒介。携带病毒的蜱虫通过叮咬人或动物，将病毒注入宿主体内。我国常见的传播蜱种包括长角血蜱、微小扇头蜱等。

  2.宿主动物

  多种家畜和野生动物可感染SFTS病毒，成为储存宿主。这些动物感染后通常无症状，但血液中可携带病毒，通过蜱虫叮咬形成“动物-蜱-人”传播链。屠宰、处理患病动物时皮肤有破损，可能通过接触血液或组织感染病毒。

  3.患者

  急性期患者的血液、呼吸道分泌物、伤口渗出液等含有病毒，直接接触这些体液可能导致人与人传播。

  近年来很多流行病学调查显示SFTS病例存在明显的蜱叮咬史，在流行区已证实蜱带病毒与病例分离的SFTS病毒高度同源，且蜱的季节消长、地理分布与SFTS流行高峰、流行地区存在一定联系。而关于其它节肢动物的传播作用，目前研究较少需进一步确定。

  研究发现,患者的血液和血性分泌物具有传染性,直接接触SFTS病人血液或体液能够引起有限的人与人传播。近年来多地报道了SFTS人传人聚集性疫情，续发病例多为亲属、防护的医务人员。此外，有些重症病例在死亡后可渗出大量血液及血性分泌物在室内有可能形成气溶胶，导致气溶胶传播的可能，但是尚不明确否存在其他途径的传播。

  (二)传播途径

  1.媒介传播2.直接接触传播

  该病主要通过蜱虫叮咬传播，也可通过直接接触患者或感染动物的血液、分泌物传播。目前,已从病例发现地区的长角血蜱中分离到该病毒,人被携带病毒的蜱叮咬而感染,部分病例发病前有明确的蜱叮咬史。此外,本病可以发生人-人传播,人直接接触患者血液、分泌液或排泄物可引起感染。初步流行病学研究显示,长角血蜱体内SFTS抗体阳性率2.1%～5.4%,微小牛蜱也可检出SFTS抗体,提示长角血蜱是该病毒传播的主要媒介。在不同流行区域羊、牛、狗、鸡和猪等家畜中SFTS抗体阳性率差别较大,分别为羊67%～95%,牛57%～80%,狗6%～55%,鸡1%～36%,猪5%。

  (三)人群易感性

  人群普遍易感。

  高风险人群

  1.在丘陵、山地、森林等地区生活、生产的居民，从事农业、畜牧业、林业等户外工作者，户外活动的旅游者、钓鱼者等。

  2.接触蜱虫或患病动物的兽医、屠宰人员。

  3.照护患者的家属或医护人员。

  血清监测提示在河南、山东等丘陵地区人群检测SFTSV抗体阳性率为1.0%～3.8%,提示该病存在轻型病例或隐性感染可能。

  (四)流行特征

  目前病例报告主要分布在山区和丘陵地带的农村,本病流行形式以散发为主，存在人传人的聚集性疫情。因疫源地分布差异，发病率地区差异较大。本病具有明显的季节性，多发于春、夏季,不同地区可能略有差异。疾病的流行季节为3～11月,发病高峰的出现时间与当年的气象条件及蜱密度有关,一般出现在5～8月。

  目前在河南、山东、湖北、安徽、浙江、江苏、辽宁、湖南、江西、北京、云南、广西、福建、广东、四川、重庆、贵州等25个省市自治区发现本病。河南、山东、湖北病例最多。日本、韩国也相继报告了SFTS病例,美国报告了类似病例。SFTS罹患人群具有显著的年龄、性别和职业特征。国内SFTS感染病例年龄分布1-88岁不等，主要集中于50-74岁中老年病例。死亡病例也以中老年为主。从职业上看，报告病例以生活在乡村山林地区从事农业生产的农民和林业工人为主，这与危险因素暴露机会有关。

  临床表现

  典型的SFTSV感染分为4期:潜伏期、发热期、多脏器功能衰竭期及恢复期。（第九版教材上是三期即发热期、极期、恢复期）

  大多数患者很快出现肝、肾等器官功能受损，。实验室检查外周血白细胞、血小板减少，血清中丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶和肌酸激酶水平升高，活化部分凝血活酶时间延长，心肌酶谱升高等，尿常规检查多半病人出现尿蛋白病人出现血尿症状。

  潜伏期目前尚不明确，潜伏期的长短受多种因素影响，如病毒载量、感染途径、个体免疫力等，认为经蜱传播的潜伏期为5-14天，经血或血性分泌物感染的潜伏期为7-12天。

  发热期以流感样症状为特征，如突发高热(38-41℃)并持续5-11天，头痛，疲乏，肌痛，及纳差、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，查体可见颈部及腹股沟浅表淋巴结肿大伴压痛，上腹部压痛等体征。同时伴随着血小板和白细胞减少。这个时期可检测到高病毒载量，是临床诊断的一个重要标志。

  多器官衰竭期仍有发热期的各种表现，少数病例因病情危重，进展迅速出现意识障碍、皮肤瘀斑、消化道出血、肺出血等，可因休克、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血(DIC)等多脏器功能衰竭而死亡。

  本期以重症患者的多器官功能进行性下降或存活者的自限性恢复为特征。多器官衰竭发展迅速，首先累及肝脏和心脏，然后是肺和肾脏。多器官衰竭期可与发热期重叠，大部分病例在发病的5天后进入多器官衰竭期并持续7-14天。在多器官衰竭期，存活者的血清病毒载量逐渐下降，但是在死亡患者中病毒载量仍很高，死亡患者体内重要的生物标志物水平(如谷草转氨酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶和CK-MB)均明显高于存活者。

  恢复期该病为自限性疾病，病程2周左右，大部分患者预后良好。一般于发病后11-19天，此时临床症状开始消退，但由于器官功能损伤，患者部分生化检查指标3-4周恢复至正常，但既往有慢性基础疾病、老年患者、出现神经系统症状、出血倾向明显、病毒载量持续增高等提示预后较差。

  实验室检查

  血常规

  80%以上外周血白细胞计数减少，多为1.0-3.0×10/L，重症可降至1.0×10/L以下，中性粒细胞比例、淋巴细胞比例多正常;血小板降低，多为30-60×10/L，重症者可低于30×10/L。

  （二）尿常规

  半数以上病例出现蛋白尿（+～+++），少数病例出现尿潜血或血尿。

  （三）生化检查

  可出现不同程度LDH、CK及AST、ALT等升高，尤以AST、CK-MB升高为主，常有低钠血症，个别病例BUN升高。

  （四）病原学检查

  1．血清新型布尼亚病毒核酸检测。

  2．血清中分离新型布尼亚病毒。

  （五）血清学检查

  新型布尼亚病毒抗体检测。

  1．新型布尼亚病毒IgM抗体。

  2．新型布尼亚病毒IgG抗体。

  3.血清特异性总抗体。

  诊断

  依据流行病学史(流行季节在丘陵、林区、山地等地工作、生活或旅游史等或发病前2周内有被蜱叮咬史)、临床表现和实验室检测结果进行诊断。

  具有上述流行病学史、发热等临床表现且外周血血小板和白细胞降低者可以临床诊断。确诊需要具备下列之一者:

  (1)病例标本新型布尼亚病毒核酸检测阳性。

  (2)病例标本检测新型布尼亚病毒IgM阳性或IgG抗体阳转或恢复期滴度较急性期4倍以上增高者。

  (3)病例标本分离到新型布尼亚病毒。

  治疗

  国家卫生健康委(原卫生部)于2010年公布了《发热伴血小板减少综合征防治指南(2010版)》来指导培训临床医务人员和相关疾病预防控制人员的工作。

  本病目前尚无特异性治疗手段，以对症治疗和支持治疗为主。患者应当卧床休息，流食或半流食，多饮水;不能进食或病情较重的患者，应当及时补充热量，保证水、电解质和酸碱平衡，尤其注意对低钠血症患者补充。医务工作者应密切监测患者的生命体征。高热者物理降温，必要时使用药物退热。有明显出血或血小板明显降低(如低于30x109/L)者，可输血浆、血小板。中性粒细胞严重低下患者(低于1x10/L)，建议使用粒细胞集落刺激因子。同时应注意基础疾病以及合并细菌、真菌继发感染的治疗。

  预防

  目前尚无针对SFTSV的有效疫苗。

  1.主要预防措施是加强个人防护，避免被蜱虫叮咬。尤其在蜱虫活跃季节，野外劳作或活动时，应选长衣长裤并扎紧衣袖及裤管口，减少暴露部位，可使用驱虫剂(如DEET)喷洒在衣服和暴露皮肤，活动后检查衣物和皮肤，降低蜱虫叮咬机会。清除居住区周围的杂草、灌木，减少蜱虫滋生。一旦发现被蜱虫叮咬，尽快求医或用镊子等工具将蜱虫除去，不要直接用手将蜱摘除或用手指将蜱捏碎。

  2.医务工作者需采取必要的防护措施以防发生院内感染，对患者的血液、分泌物、排泄物及被其污染的的环境和物品进行消毒处理。陪护人员在接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等时应戴乳胶手套，做好防护措施。

  3.传染源可能是家畜或野生动物,处理动物时戴乳胶手套，避免直接接触家畜或野生动物的血液。